ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на оказание платных медицинских услуг (диагностика и лечение)

г. Москва «___» ___________ 2026 г.
Я, _________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
 
«____»__________ _______г.р.


паспорт: серия ___________ номер ___________, выдан «» _________ ____ г.,
в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даю своё добровольное согласие на оказание мне медицинских услуг в ООО «Анатомия спины».
1. Объём услуг и цели
1.1. Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с перечнем планируемых медицинских услуг:
·         Экспертная диагностика («Разбор боли») — 60 минут
Проведение функциональных тестов, выявление локализации биомеханического блока, мягкое снятие острого спазма, выдача Карты боли и плана лечения.
1.2. Цель услуг: выявление причины болевого синдрома, улучшение самочувствия, восстановление подвижности.
2. Выбор способа оплаты
2.1. Я подтверждаю, что проинформирован(а) о двух вариантах оплаты и осознанно выбираю вариант «100% предоплата со скидкой по сезонному предложению — 6 000 ₽».
2.2. Предоплата внесена «___» ___________ 2026 г., сумма: 6 000 ₽.
3. Подтверждение ознакомления с правилами и рисками
3.1. Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с Публичной офертой и Политикой возврата предоплаты, размещёнными на сайте https://spina-bezboli.ru. С условиями согласен(на).
3.2. Я предупреждён(а) о наличии противопоказаний (острые инфекции, свежие переломы, онкологические процессы и др.). Окончательное решение о допуске к проведению диагностики принимает врач на месте.
3.3. Информированное добровольное согласие действует на период не более 1 года и может быть отозвано мной в любое время.
4. Подписи
Пациент: _________________________ / _________________________
(подпись) (расшифровка)
Специалист: _________________________ / _________________________
(подпись) (расшифровка)